1. Persφnliche Informationen

 

1.01 Vor- und Nachname ………………………………………………………………………….………..…………

1.02 Festnetz-Nummer ……………………………………..…………………………………………………………

1.03 Handy-Nummer ……………………………………………………………………………………..……………

1.04 E-Mail …………………………………………………………………………………………..………………….

1.05 Geburtsdatum (Tag-Monat-Jahr) ……………………………………………………………………….….…..

1.06 Alter ………………………………………………………………………………………..………………………

1.07 Geschlecht ……………………………………………….…………………………………………………..…..

1.08 Nationalitδt …………………………………………………………………….………………………………….

1.09 Zivilstand ………………………………………………………………………………………………..………..

1.10 Anzahl Kinder …………………………………………………………………………………………………….

1.11 Anzahl erwachsener Sφhne / Tφchter ……………………………………………….………..……………….

1.12 Was fόr ein Lebensstil: einfach, normal, luxuriφs, usw. .………………………………………………..……

1.13 Haben Sie Hausangestellte / Koch / Babysitter ……………………………………………..………………..

1.10 Wohnsitz ……………………………………………………………………….………………………………….

 

 

2. Klinische und ergδnzende Informationen und Examen

 

2.01 Grφίe in Zentimetern ………………………………………….………………………………………………...

2.02 Aktuelles Gewicht in Kilogramm ………………………………………………………………………………..     

2.03 Gewicht, das Sie haben mφchten …………………………………………..………………………………….

2.04 Blutdruck (mmHg) ………………………………………………………………….…………………………….

2.05 Puls (pul / min) ………………………………………………………………….………………………………..

2.06 Blutgruppe ………………………………………………………………………….……………………………..

2.07 Blutzuckerspiegel (mgidl) ………………………………………………………………………………..………

 

 

3. Klinischer Hintergrund

 

3.01 Frόhere Krankheiten ………………………………………………………………..……………………………

3.02 Aktuelle Krankheiten ……………………………………………………………………………………………..

3.03 Frόhere medizinische Behandlungen …………………………………………………………………………..

3.04 Medikamente die derzeit einnehmen …………………………………………………………………………..

3.05 Familiengeschichte von Krankheiten …………………………………………………………………….…….

3.06 Unfallgeschichte ………………………………………………………………………….………………………

3.07 Impfungen die Sie wδhrend der Kindheit erhalten haben ………………………………………….….…….

3.08 Impfungen die Sie als Erwachsener erhalten haben ………………………………………………………...

3.09 Frόhere Arztbesuche und warum ………………………………………………………………………………

3.10 Letzte Besuche bei Δrzten und warum …………………………………………………….…………………..

3.11 Welche Δrzte haben Sie besucht?……………………………………………………….……………………..

3.12 Haben Sie Akupunkturbehandlungen erhalten? ………………………………………………………………

3.13 Haben Sie homφopathische Behandlungen erhalten? ……………………………………………………....

3.14 Haben Sie Einlδufe erhalten und welche?................................................................................................

3.15 Haben Sie gefastet und welche Art?........................................................................................................

3.16 Haben Sie Wasser gefastet und fόr wie viele Tage?................................................................................

3.17 Haben Sie intermittierend gefastet (12, 16 oder 18 Stunden ohne Essen)?.........................................…

3.18 Welche Art von Zahnfόllungen haben Sie?..............................................................................................

3.19 Haben Sie gute Zδhne?……………………………………………………….…………………………………

 

 

 

4. Schlafqualitδt

 

4.01 Wie oft wachst du wδhrend dem Schlafen auf?........................................................................................

4.02 Schlafen Sie nackt, mit Kleidung, was fόr Kleidung?................................................................................

4.03 Wie viele Stunden schlafen Sie normalerweise?......................................................................................

4.04 Von wann bis wann schlafen Sie normalerweise?....................................................................................

4.05 In welcher Position schlafen Sie am liebsten?.........................................................................................

4.06 Welche Art von Matratze benόtzen Sie?..................................................................................................

4.07 Wann wachen Sie auf?............................................................................................................................

4.08 Verwenden Sie einen Wecker?................................................................................................................

4.09 Schlafen Sie "geerdet" (mit dem Boden verbunden)?..............................................................................

4.10 Schalten Sie das WLAN-Modem nachts aus?.........................................................................................

4.11 Ist das Schlafzimmer komplett dunkel?....................................................................................................

4.12 Wie lange und zu welcher Zeit beten oder meditieren Sie?.....................................................................

 

 

5. Lebensstil und Gewohnheiten

 

5.01 Baden Sie mit kaltem / heiίem Wasser?………………………………………………………………………

5.02 Wie oft am Tag duschen Sie oder waschen Sie Ihre Haare?­­­­ ……………………………………………….

5.03 Wie oft trocknen Sie die Haare in der Sonne? ………………………………………………………..………

5.04 Trδgst du Parfums? …………………………………………………………………………………..………….

5.05 Verwenden Sie Deodorant, welche Art? ……………………………………………………..………..………

5.06 Benόtzen Sie Make-up?…………………………………………………………..………………..……………

5.07 Benόtzen Sie Lippenstift?………………………………………………………………………………..………

5.08 Fδrben Sie die Haare?…………………………………………………………….………………..……………

5.09 Benόtzen Sie Gel?…………………………………………………………..……………………..…………….

5.10 Bemalen Sie Ihre Fingernδgel? ………………………………………………………………..……………….

5.11 Bemalen Sie Ihre Fussnδgel?..................................................................................................................

5.12 Benόtzen Sie Cremes / welche?..............................................................................................................

5.13 Welche Kleidung bevorzugen Sie?..........................................................................................................

5.14 Welche Schuhe bevorzugen Sie?............................................................................................................

5.15 Benόtzen Sie einen Bόstenhalter?...........................................................................................................

5.16 Welche Zahnpasta verwenden Sie?.........................................................................................................

5.17 Wie viele Minuten benόtzen Sie das Handy auίerhalb der Arbeitszeit?……………………………..……

5.18 Wie viele Minuten benutzen Sie ein schnurloses Telefon auίerhalb der Arbeitszeit?.............................

5.19 Benutzen Sie Kopfhφrer mit Ihrem Handy auίerhalb der Arbeitszeit? ………………………………….….

5.20 Wie viele Stunden Fernsehen oder Spiele mit dem Handy?…………………………………………………

5.21 Wie viele Stunden lesen Sie in einem Buch (nicht in der Zeitung)?…………………………………………

5.22 Wie viele Stunden machen Sie Handarbeiten? ……………………………………………………………….

5.23 Wie viele Stunden verbringen Sie in der Natur?………………………………………………………………

5.24 Wie viele Stunden gφnnen sie sich tagsόber Ruhe, ohne etwas zu tun? ………………………………….

5.25 Wie viele Meter gehen Sie an einem Tag zu Hause oder am Arbeitsplatz?……………………………….

5.26 Wie viele Stunden wandern Sie in der Natur?…………………………………………………………………

5.27 Wie viele Stunden andere Aktivitδten ………………………………………………………………………….

5.28 Wie viele Stunden verbringen Sie in der Sonne mit Kleidung?………………………………………………

5.29 Wie viele Stunden Sonnenbaden ohne Kleidung?……………………………………………………………

5.30 Wie viele Stunden laufen Sie barfuί auf Beton, Erde oder Gras?………………………………………….

5.31 Wie viele Minuten am Tag machen Sie etwas, das ihnen Spaί macht und was? ………………………..

5.32 Welchen Lebensstil leben Sie, einfach / luxuriφs?…………………………………………………………….

5.33 Wie viel Zeit verbringen Sie mit Freunden? …………………………………………………………………..

5.34 Wie viel Zeit verbringen Sie alleine?……………………………………………………………………………

5.35 Wie viel Zeit verbringen Sie in Clubs / Vereinen?…………………………………………………………….

5.36 Haben Sie Sόchte (Zigaretten / Alkohol / Medikamente etc.)?………………………………………………

5.37 Haben Sie Hobbies?……………………………………………………………………………………………..

 

 

 

6. Essen

 

6.01 Was frόhstόcken Sie normalerweise?......................................................................................................

6.02 Wann frόhstόcken Sie?............................................................................................................................

6.03 Was frόhstόcken Sie?..............................................................................................................................

6.04 Wie lange frόhstόcken Sie?.....................................................................................................................

6.05 Was isst du morgens zwischen den Mahlzeiten?....................................................................................

6.06 Was trinken Sie morgens zwischen den Mahlzeiten?..............................................................................

6.07 Was haben Sie normalerweise zum Mittagessen?..................................................................................

6.08 Wann haben Sie normalerweise das Mittagessen?.................................................................................

6.09 Was drinken Sie normalerweise zum Mittagessen?................................................................................

6.10 Welche Desserts essen Sie zu Mittag?...................................................................................................

6.11 Was essen Sie am Nachmittag zwischen den Mahlzeiten?.....................................................................

6.12 Wann haben Sie normalerweise das Nachtessen?.................................................................................

6.13 Was haben Sie normalerweise zum Nachtessen?..................................................................................

6.14 Was trinken Sie normalerweise zum Nachtessen?..................................................................................

6.15 Welche Desserts essen Sie zum Abendessen?......................................................................................

6.16 Welche "Snacks" essen Sie nach dem Abendessen?.............................................................................

6.17 Welche Getrδnke nehmen Sie nach dem Abendessen?.........................................................................

6.18 Wie oft gehen Sie pro Woche in ein Restaurant?....................................................................................

6.19 Wie oft gehen Sie in eine Bar, zum Tanz, ein Fest, Versammlung, Kino usw.?......................................

6.20 Was isst und trinken Sie bei diesen Gelegenheiten?...............................................................................

6.21 Welches Fett / Φl verwenden Sie fόr heiίe / frittierte Lebensmittel?………………………………….……

6.22 Welches Φl verwenden Sie fόr Salate?…………………………………………………………………..……

6.23 Mit was versόίen Sie die Speisen und Getrδnke?…………………………………………..………..……..

6.24 Was fόr Brot essen Sie?………………………………………………………..…………………………..……

6.25 Was fόr Reis essen Sie?……………………………………………………………………………………..….

6.26 Was fόr Milchprodukte essen Sie? ...………………………………………………………………………….

6.27 Was fόr Kartoffeln essen Sie?………………………………………………………..…………………………

6.28 Was fόr Frόchte essen Sie?………………………………………………………………………………..…...

6.29 Was fόr Gemόse, Wurzelgemόse essen Sie?……………………………..………………………….………

6.30 Welche Art von prδbiotischen Hόlsenfrόchten (Bohnen, Erdnόsse, Linsen) essen Sie?.........................

6.31 Andere Prδbiotika, Bananen, Knoblauch, Δpfel, Zwiebeln, Artischocken, Lauch, Karotten usw.?..........

6.32 Was fόr Probiotika Sauerkraut, Cambucha, eingelegte Gurken, Kefir usw.?...........................................

6.33 Welches Salz verwenden Sie?................................................................................................................

6.34 Welche Nahrungsergδnzungsmittel (Magnesiumchlorid, Seetang, Jod)?...............................................

6.35 Was fόr Wasser  trinken Sie? .................................................................................................................

6.36 Welche Art von Gewόrzen verwenden Sie (MSG, Maggie, Curry, Pepper usw.)?..................................

6.37 Krδuter / Wurzeln (Kurkuma / Ingwer / Knoblauch / Petersilie)?..............................................................

6.38 Welche verarbeiteten und / oder verpackten Lebensmittel in Dosen oder Plastik essen Sie?................

6.39 Wo kaufen Sie das Obst und Gemόse?..................................................................................................

6.40 Wieviel Prozent des Obstes / Gemόse und anderer Produkte sind Bio?.................................................

 

 

 

 

 

7. Arbeit und kφrperliche Aktivitδt

 

7.01 Was ist Ihr Job? …………………………………………………………………………………………………..

7.02 Wie transportieren Sie sich zur Arbeit und wie lange dauert es? …………………………………………..

7.03 Was ist Ihre Arbeitszeit? ………………………………………………………………………………….……..

7.04 Wie viel Stress haben Sie im Verkehr oder bei der Arbeit?………………………………………….………

7.05 Wie viel Zeit verbringen Sie sitzend bei der Arbeit?………………………………………………….………

7.06 Wie viel Zeit verbringen Sie vor dem Computer?……………………………………………………………..

7.07 Wie viele Minuten gehen Sie bei der Arbeit?………………………………………………………………….

7.08 Wie viele Minuten benόtzen Sie das Handy bei der Arbeit? ………………………………………………...

7.09 Wie viele Minuten benόtzen Sie das schnurlose Telefon bei der Arbeit?  …………………………………

7.10 Benutzen Sie bei der Arbeit Kopfhφrer mit Ihrem Handy? …………………………………………………..

7.11 Wie kommen Sie wieder nach Hause und wie lange dauert es?……………………………………………

7.12 Wie viele Stunden machen Sie kφrperliche άbungen?............................................................................

 

 

 

8. Zuhause

 

8.01 Wie viele Sparlampen?............................................................................................................................

8.02 Wie viele LED-Lampen?…………………………………………………………………………………………

8.03 Benutzen Sie einen Mikrowellen Ofen?………………………………………………………………………..

8.04 Wie viele Handys? ……………………………………………………………………………………….………

8.05 Wie viele schnurlose Telefone?………………………………………………………………………….……..

8.06 Wie viele Laptops / Tablets?…………………………………………………………………………….………

8.07 Wie viele Computer?……………………………………………………………………………………………..

8.08 Wie viele Aluminiumpfannen?…………………………………………………………………………………..

8.09 Wie viele Teflonpfannen?………………………………………………………………………….…………….

8.10 Verwenden Sie Aluminiumfolie?………………………………………………………………………………...

8.11 Wie viele Fernseher haben Sie?…………………………………………………………………………….….

8.12 Wie viele Modems mit WLAN?................................................................................................................

8.13 Wo im Haus ist das Modem?……………………………………………………………………………………

8.14 Wie viele Begasungen pro Jahr?.............................................................................................................

8.15 Welche Seifen und Waschmittel verwenden Sie? ……………………………………………………………

8.16 Verwenden Sie Weichspόler?…………………………………………………………………………………..

8.17 Hδngen Sie die Wδsche in die Sonne, um sie zu trocknen?………………………………………………..

8.18 Gibt es eine Straίe in der Nδhe, wo Sie die Kleider trocknen?…………………………………………….

8.19 Leben Sie in der Nδhe einer vielbefahrenen Straίe?………………………………………………………..

8.20 Leben Sie in der Nδhe eines Antennenturms, wie nah?……………………………………………………..

8.21 Leben Sie in der Nδhe einer Fabrik mit Lδrm oder Gerόchen?……………………………………………..